“ΑΕΘΛΙΟΣ”
ΔΙΕΘΝΗΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΑΓΩΝΩΝ ΔΡΟΜΟΥ

ΥΠΕΡΑΠΟΣΤΑΣΕΩΝ
“ΟΛΥΜΠΙΟΣ” ΔΡΟΜΟΣ

23-24 Μαΐου 2008

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΑΘΛΗΤΗ

ΟΝΟΜΑ ……………………………ΕΠΙΘΕΤΟ…………………………………….
ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ………………..….ΦΥΛΟ (Α/Γ)……….ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ……….
Δ/νση Κατοικίας ………………………….…………………………………………..
Τ. Κ …………………………….ΠΟΛΗ ………………ΧΩΡΑ…………………….
Τηλ (οικίας)……………………Γραφείου …………………. Fax ……………….
E - mail ………………………………………………………..
Σε περίπτωση απρόβλπτου γεγονότος, να ειδοποιηθούν οι κάτωθι.
Κος-Κα………….………………………….Βαθμός συγγενείας …………………..
Δ/νση………………………………………………………………………….………..
Τηλέφωνο - FAX ………………………….. ……. K ινητό ….......................

ΕΠΙΔΟΣΕΙΣ

Ποία ήταν η καλλίτερη επίδοσή σας (100χλμ και άνω ) από 1/1/2005 μέχρι σήμερα

Παρακαλούμε αποστείλετε βεβαίωση της επίδοση σας. στον συγκεκριμένο Αγώνα

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Υπογράφοντας την αίτηση αυτή αναλαμβάνω τις κάτωθι υποχρεώσεις

Για οποιαδήποτε συμπληρωματική πληροφορία μπορείτε να επικοινωνείτε ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΑ (+210 6844305) ή με FAX (+210 68 44 305) με το Γραφείο του Συλλόγου.

Υπογραφή Ημερομηνία