COURSE OLYMPIENNE, NEMEA-OLYMPIE
23 et 24 mai 2008

BULLETIN D’INSCRIPTION DU COMPETITEUR

NOM : .....................................................……………………………………….
PRENOM : ......................................…………………………………………….
NATIONALITE : ................................................... ………………………….......
Né en 19.. ....................................SEXE : ………………
ADRESSE : …………………………………………………………………..…………………………………………………..
CODE POSTAL : …………… VILLE : …………………………………………. PAYS : ………………….…
TELEPHONE : …………………………………..… Fax ou email : …………………………………….……………

En cas de problèmes en Grèce vous concernant, personne à contacter : nom /parenté/téléphone
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VOTRE PERFORMANCE : quelle est votre meilleure performance (100 km ou plus) depuis janvier 2004 (veuillez joindre la copie d’un document attestant de votre performance).
Nom de la course : ………………………………….............................................................
Date : ..…………… Distance : …………………….
Temps : ………….. Classement : …………….. Nbre de participants : ………… Nbre d’arrivants : ………

VOTRE ENGAGEMENT :

En signant ce formulaire :
- je m’engage, si je suis sélectionné, à participer à la course olympienne ;
- j’accepte le règlement de la course et un contrôle antidopage éventuel ;
- je dégage la responsabilité des organisateurs pour tous les dommages corporels et matériels qui pourraient m’arriver ou que je pourrai provoquer du fait de ma participation à la course ;
- je fournirai un certificat médical en date du mois d'avril ou mai 2008 ou une licence d'athlétisme valide en 2008 ;
- je m’engage à payer la taxe de 260 euros (100 euros remboursables en cas de défection avant le 1er mai 2008) à l’association AETHLIOS – IBAN GR7401401010101002101177872 – SWIFT CODE CRBAGRAA. Seule cette taxe acquittée par virement bancaire confirme ma sélection (les chèques ne sont pas acceptés).

J’ai noté que le nombre de coureurs est limité à 100 et à ne pas contester le choix des sélectionneurs de l’organisation.

J’ai noté que la clôture des inscriptions est fixée au 15 avril 2008, et que ce document sera envoyé à AETHLIOS, 12 rue Thisseos street – 15232 – Halandri, Athina – Greece ou au correspondant francophone : M. Lespinas – 16 rue Soufflot – 75005 Paris – France.

Je joins une photo (format passeport) et une preuve (copie) de ma performance qualifiante.

Signature et date :

NB : nous vous conseillons d’avoir une assurance responsabilité civile.